- Titel
- „Bentall“- und „David“-Operation bei Stanford Typ-A-Aortendissektion: mittel- und langfristige Ergebnisse
- Zitierfähige Url:
- https://nbn-resolving.org/urn:nbn:de:bsz:15-qucosa2-1013532
- Datum der Einreichung
- 08.10.2024
- Datum der Verteidigung
- 18.11.2025
- Abstract (DE)
- Einführung Seit der ersten Beschreibung (Nicholls und Parker, 1761) und bis heute bleibt die akute Aortendissektion (AD) eine der gefährlichsten Erkrankungen mit sehr hoher Mortalität. Eine AD entsteht durch einen Riss in der inneren Schicht der Aorta, wodurch Blut in die mittlere Schicht eindringt, und ein falsches Lumen bildet. Hauptursachen sind arterielle Hypertonie, genetische Bindegewebserkrankungen wie das Marfan-Syndrom und traumatische Ereignisse. Männer sind häufiger betroffen als Frauen, und das Risiko steigt mit dem Alter. Die meistverwendete Stanford-Klassifikation definiert die AD in zwei Typen: Typ A (Beteiligung der Aorta ascendens) und Typ B (keine Beteiligung der Aorta ascendens). Typ A erfordert meist eine sofortige chirurgische Intervention aufgrund des hohen Mortalitätsrisikos. Die Therapie der akuten Typ-A-Aortendissektion beinhaltet eine schnelle chirurgische Versorgung. Operative Verfahren umfassen den suprakoronaren Ersatz der Aorta ascendens, den Aortenwurzelersatz nach Bentall sowie klappenerhaltende Techniken nach Yacoub oder David. Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach dem Ausmaß der Dissektion und der Beteiligung der Aortenwurzel oder -klappe. Die optimale chirurgische Strategie ist für die AD mit einer befallenen Aortenwurzel immer noch umstritten. Deshalb wurde der Vergleich von früh-, mittel- und langfristigen Ergebnissen verschiedener Operationstechniken (Aortenwurzelersatz nach Bentall sowie Aortenwurzelrekonstruktion nach David) als Ziel dieser Arbeit gesetzt. Materialien und Methoden In der Zeit zwischen Dezember 1994 und Dezember 2018 wurden 737 Patienten aufgrund einer akuten Typ-A-Aortendissektion am Herzzentrum Leipzig operiert. In dieser retrospektiven Studie wurden 355 Patienten mit Befall der Aortenwurzel eingeschlossen. Das Kollektiv wurde in zwei Gruppen aufgeteilt: 286 Patienten erhielten einen Aortenwurzelersatz nach Bentall, während bei 69 Patienten eine klappenerhaltende Aortenwurzelrekonstruktion nach David durchgeführt wurde. Es wurden anonymisierte Patientendaten, Vorerkrankungen, Risikofaktoren sowie intra- und postoperative Informationen zu Verfahren und Komplikationen erfasst. Im Rahmen des Follow-ups wurden Überlebenszeiten und die Freiheit von Reoperationen erhoben. Bei durchgeführten Reoperationen wurden Indikation und Art des Eingriffs festgehalten. Anhand dieser Daten konnten sowohl die 30-Tages-Mortalität als auch die Gesamtmortalität berechnet werden. Die statistische Auswertung erfolgte mit SPSS® Version 27.0. Kategoriale Variablen wurden durch absolute und relative Häufigkeiten beschrieben. Für metrische Daten wurden Mittelwert und Standardabweichung (normalverteilt) oder Median und Interquartilsbereich (nicht normalverteilt) berechnet. Gruppenunterschiede bei nicht normalverteilten Variablen wurden mit Mann-Whitney-U- und Mediantests untersucht. Zusammenhänge nominaler Variablen wurden mittels Chi-Quadrat- oder Fisher-Test analysiert. Überlebenszeiten wurden durch Logrank- und Breslow-Tests sowie Cox-Regression bewertet. Kaplan-Meier-Kurven visualisierten Überlebenszeiten und Reoperationsfreiheit. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität Leipzig am 24. November 2021 genehmigt (Ethikvotum Nr. 366/21-ek). Ergebnisse Etwa zwei Drittel der untersuchten Patienten waren männlich (n = 238, 67.0 %). In der 'David'-Gruppe war der Männeranteil höher (78.3 vs 64.3 %, p = .027). Das durchschnittliche Alter der gesamten Kohorte betrug 57.8 Jahre. Die Patienten in der 'David'-Gruppe waren jünger als diejenigen in der 'Bentall'-Gruppe (52.3 vs 59.6 Jahre, p = .021). Ein Marfan-Syndrom wurde bei 27 Patienten (7.5 %) diagnostiziert. Eine bikuspide Aortenklappe wurde bei 44 Patienten (12.4 %) festgestellt, wobei diese häufiger in der 'Bentall'-Gruppe vorkam (15.0 vs 1.4%, p = .002). Dialysepflichtigkeit erwies sich als potenzieller Prädiktor für die 30-Tage-Mortalität (HR 5.250, 95 %-KI 1.850–14.897, p = .002). Ebenso stellte ein Schlaganfall in der Anamnese ein erhöhtes Risiko für die 30-Tage-Mortalität dar (HR 3.046, 95 %-KI 1.436–6.462, p = .026). Fast die Hälfte der Patienten befand sich präoperativ in einem kritischen Zustand mit einem oder mehreren schwerwiegenden Symptomen (n = 176, 49.6 %). Dieser Zustand war in der 'Bentall'-Gruppe häufiger (52.4 vs 37.7 %, p = .028). Eine präoperative Reanimation erhöhte das Risiko für die 30-Tage-Mortalität (HR 2.601, 95 %-KI 1.429–4.732, p = .002). Eine klinisch relevante Malperfusion wurde bei 123 Patienten (34.6 %) festgestellt. Die häufigsten Formen waren zerebrale (17.5 %), koronare (14.9 %), periphere (8.5 %) und viszerale (5.6 %) Malperfusionen. Malperfusion erwies sich als sehr starker Prädiktor für die Mortalität (HR 3.907, 95 %-KI 2.312–6.604, p < .001). Die intraoperative Mortalität betrug 3.7 % (n = 13) und unterschied sich nicht zwischen den Gruppen. Postoperativ zeigte die 'David'-Gruppe eine niedrigere intrahospitale Mortalität (8.7 % vs. 18.9 %, p = .043). Allerdings betrug die 30-Tage-Mortalität insgesamt 18.9 % (n = 67), ohne Unterschied zwischen den Gruppen (p = .085). Im Follow-up betrug die Gesamtmortalität 37.7 % (n = 134), wobei die 'David'-Gruppe tendenziell eine niedrigere Mortalität aufwies (27.5 % vs. 40.2 %, p = .051). Die mediane Überlebenszeit für die gesamte Kohorte betrug 16.2 Jahre, mit tendenziell besseren Ergebnissen in der 'David'-Gruppe (21.8 vs 12.9 Jahre, p = .058). Mithilfe eines Regressionsmodells wurden Alter, linksventrikuläre Ejektionsfraktion, kritischer präoperativer Zustand und das Vorhandensein einer koronaren Malperfusion als unabhängige Faktoren für die Gesamtmortalität identifiziert (χ²(5) = 114.397, p < .001). Die angewandte chirurgische Technik hat keinen Einfluss auf die Mortalität gehabt (p = .313). Eine Multikollinearität zwischen den betrachteten Faktoren wurde geprüft und ausgeschlossen. Die durchschnittliche Freiheit von Reoperationen an der Aortenwurzel war zwischen den Gruppen nicht unterschiedlich (p = .309); die 15-Jahres-Reoperationsfreiheit betrug 91.7 % in der 'David'-Gruppe und 92.6 % in der 'Bentall'-Gruppe. Im weiteren Verlauf mussten sich 17 Patienten (4.8 %) aufgrund einer Größenzunahme der distalen Aorta einer thorakoabdominalen Aortenaneurysma-Ersatzoperation unterziehen. Zudem erhielten 6 Patienten (1.7 %) eine interventionelle Therapie mittels TEVAR. Schlussfolgerung Das 'David'- und das 'Bentall'-Verfahren zeigen gute postoperative Ergebnisse und sind somit geeignete Optionen für Patienten mit Aortendissektion mit Beteiligung der Aortenwurzel. In der vorgelegten Arbeit wurden keine wesentlichen Unterschiede zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich der unmittelbaren postoperativen Ergebnisse festgestellt. Im Follow-up zeigte sich eine vergleichbare Freiheit von Reoperationen, wobei die David-Patienten tendenziell eine höhere Langzeitüberlebensrate aufwiesen. Die Wahl des geeigneten Operationsverfahrens sollte daher individuell unter Berücksichtigung des klinischen Status des Patienten, anatomischer Gegebenheiten, der chirurgischen Expertise und prognostischer Faktoren getroffen werden. Eine sorgfältige Fallbewertung ist essenziell, um die bestmögliche Operationsmethode für jeden einzelnen Patienten auszuwählen.
- Freie Schlagwörter (DE)
- Aortendissektion, Aortenchirurgie, Herzchirurgie
- Klassifikation (DDC)
- 610
- Den akademischen Grad verleihende / prüfende Institution
- Universität Leipzig, Leipzig
- Version / Begutachtungsstatus
- publizierte Version / Verlagsversion
- URN Qucosa
- urn:nbn:de:bsz:15-qucosa2-1013532
- Veröffentlichungsdatum Qucosa
- 07.01.2026
- Dokumenttyp
- Dissertation
- Sprache des Dokumentes
- Deutsch
- Lizenz / Rechtehinweis
CC BY 4.0